Ekonomiska stimulanser i vården

Delat ansvar är oklart ansvar

Enligt läroboken bör befogenheter och ansvar höra ihop. Den som får bestämma vad som ska göras ska också städa upp när det blir tokigt. Och den som vill tvinga andra att göra saker på visst sätt ska också betala fiolerna.

I verkligheten är det inte alltid så. Om andra gör som man själv önskar därför att de vill eller måste slipper man betala för att få det gjort. Och om de egna problemen kan göras till någon annans ansvar kan man själv få betalt för något som man under alla förhållanden hade behövt ta i tu med.

I Sverige är den offentliga makten uppdelad på olika nivåer: staten, landstingen/regionerna och kommunerna. Men staten bestämmer vad landsting och kommuner ska göra och kan använda statliga pengar för att lätta bördan för kommunerna och landstingen.

För kommuner och landsting är det bekvämast om staten hjälper utan villkor. Det passar bäst ihop med den kommunala självstyrelsen och med att lokala frågor löses bäst lokalt. Men då finns risken att de problem som har visat sig kunna få staten att lätta på plånboken finns kvar även efter att den statliga hjälpen har konsumerats.

Ett sätt för staten att undvika att hamna i en utpressningssituation är att erbjuda riktade ekonomiska stimulanser för att kommuner och landsting ska agera som staten vill att de ska göra. Då visar staten politisk handlingskraft och kan tillgodoräkna sig förbättringar som framgångar för den egna politiken.

Hur påverkar kömiljarderna det som inte premieras?

Ett svårighet med stimulanser för att rätta till enskilda brister är hur de större sammanhangen påverkas. Inom sjukvården har staten har i omgångar försökt åstadkomma kortare väntetider med hjälp av ”kömiljarder” som ska belöna de landsting som lyckas minska antalet personer som måste vänta länge på vissa vårdinsatser. Kritiken mot kömiljarderna har gått ut på att bristerna flyttar till andra delar av vårdkedjan och till andra patientgrupper, utan att de totala resurserna blir större eller bättre utnyttjade.

Eftersom nybesök men inte återbesök har omfattats av kömiljarderna kan patienter med kroniska tillstånd som kräver kontinuerlig uppföljning ha missgynnats. Men i den senaste uppgörelsen mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting har man öppnat för att även inkludera återbesök i kömiljarden. Det verkar som om det som ska premieras är om patienterna får sina återbesök inom ”medicinskt måldatum”, dvs. den tid då ansvarig läkare anser att besöket bör ske.

Kan man mäta det som ska uppnås?

När man utformar en ordning för ekonomiska stimulanser måste man ange ett mått för vad som ska presteras. Idealt ska måttet motsvara det man vill uppnå, i detta fall att alla patienter får tillgång till återbesök just när det är lämpligt för dem. Samtidigt ska måttet inte kunna manipuleras av den vars prestation ska mätas. Dessa två mål verkar vara svåra att uppnå samtidigt.

Sjukvård ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och vården ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Valet av vårdinsatser ska göras utifrån vad som är till gagn för patienten. Diagnoser ska vara rätt ställda, journalanteckningar ska vara korrekta och behandlingar och kontroller ska sättas in när det är befogat utifrån varje patients tillstånd. Beslut om insatser ska inte påverkas av något annat än omsorgen om patienten.

Nyligen rapporterades från Västra Götaland att var tionde vårdcentral där hade fuskat med journalföringen för att få mera pengar enligt ett poängsystem där ersättningen påverkas av vilka diagnoser som ställs. Det framgick inte om falska diagnoser har utgjort någon fara för patienterna.
Men det är rätt uppenbart att ett så tänjbart begrepp som ”medicinsk måldatum” lätt kan anpassas till vad som krävs för att få pengar ur en kömiljard.

Lars Marén